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        關于印發(fā)東營市基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算辦法的通知
        發(fā)布時間:2018/9/29 16:17:46  點擊數(shù):

        東營市人力資源和社會保障局 東營市財政局 東營市物價局
        關于印發(fā)東營市基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算辦法的通知
        東人社規(guī)〔2018〕3號
        各縣區(qū)人力資源社會保障局、財政局、物價管理辦公室,東營經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、東營港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)相關部門,各協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu):
            為進一步健全我市按病種分值結(jié)算辦法,規(guī)范醫(yī)?;鹬Ц读鞒?,提高醫(yī)?;鹗褂眯剩袑嵄U厢t(yī)?;鸢踩\行,結(jié)合我市實際,制定了《東營市基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真遵照執(zhí)行。
         
                                                                       東營市人力資源和社會保障局  
                                                                       東營市財政局   東營市物價局
                                                                             2018年7月6日
         
        (此件主動公開)
         
         
        東營市基本醫(yī)療保險住院費用
        按病種分值結(jié)算辦法
         
        第一章 總 則
         
        第一條 為進一步完善基本醫(yī)療保險支付制度,保障參保人合理醫(yī)療需求,提高基本醫(yī)療保險基金使用效率,根據(jù)基本醫(yī)療保險支付方式改革相關要求,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
        第二條 本市確定的協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用,適用本辦法。
        第三條 本辦法所稱按病種分值結(jié)算,是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本醫(yī)療保險基金總額預算控制的前提下,對結(jié)算期內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)收治住院病例進行分值量化,確定協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價,在此基礎上對各協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險住院費用進行的預結(jié)和結(jié)算。
        第四條 按病種分值結(jié)算管理工作遵循總額控制、預算管理、分級負責的原則。
        第五條 具體病種分值執(zhí)行《關于印發(fā)東營市基本醫(yī)療保險病種分值的通知》(東人社字〔2016〕115號)相關規(guī)定。腫瘤類疾病中的放療、化療、射頻消融治療、介入治療、靶向治療等治療方式和精神類疾病以及國家、省、市規(guī)定按其他方式結(jié)算的病種(具體病種另行確定),不適用本辦法。
        第六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險費用實行季度預結(jié)、年度結(jié)算的模式。
        第七條 參保人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院費用報銷標準,分別按照現(xiàn)行東營市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行,不受本結(jié)算辦法的影響。
         
        第二章 基本醫(yī)療保險基金預算
         
        第八條 基本醫(yī)療保險基金預算草案由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制,同級人社部門審核匯總。人社部門將審核匯總后的基本醫(yī)療保險基金預算草案送同級財政部門審核,由財政、人社部門聯(lián)合報本級人民政府審批后,提交本級人大常務委員會批準。批準后由財政部門按規(guī)定批復基本醫(yī)療保險基金預算。
        第九條 年度收支預算按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則編制。分為醫(yī)療保險個人賬戶基金(職工醫(yī)保)和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
        在提取風險基金(調(diào)劑金)的基礎上,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金扣除普通門診支出、門診慢性病支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報銷支出、長期照護保險支出、大病保險支出及病種分值結(jié)算外的住院支出后,確定病種分值結(jié)算支出預算總額。
        基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預算需列明普通門診支出、門診慢性病支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出、長期照護保險支出、大病保險支出及病種分值結(jié)算支出等子項目支出預算,以便預算批復后執(zhí)行。
        社會保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按照批復預算執(zhí)行,每月向同級財政部門和人社部門報告基本醫(yī)療保險基金預算執(zhí)行情況,預算執(zhí)行情況表另文下達。每月月初,各級公立醫(yī)療機構(gòu)向同級財政部門報送會計報表。
        第十條 年度執(zhí)行中,病種分值結(jié)算支出外的其他支出出現(xiàn)超支或結(jié)余,應在病種分值年度結(jié)算前按程序調(diào)整支出預算分配額度,實現(xiàn)其他支出與病種分值結(jié)算支出的調(diào)劑使用,確保當年基本醫(yī)療保險基金的總額控制與最大限度利用。
        第十一條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金子項之間預算調(diào)整事項,其中涉及普通門診支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出及零星報銷支出調(diào)整,各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)需報同級人社部門批準調(diào)整;涉及門診慢性病支出、長期護理保險支出、大病保險支出及病種分值結(jié)算支出調(diào)整,各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)需報同級財政部門批準調(diào)整。
        基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人賬戶基金之間預算調(diào)整事項,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)需報財政部門批準調(diào)整。
        第十二條 年度執(zhí)行中涉及預算追加追減事項,由人社部門編制預算追加追減方案,報同級財政部門審核匯總。財政部門將審核匯總的預算追加追減方案,按程序報財委會批準后,按要求報同級人大常務委員會批準。
        第十三條 對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)及不實行藥品零差率的一級醫(yī)療機構(gòu)實行分值目標控制。每年年初,市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以當年預算批復的可支配資金總量和近三年各醫(yī)療機構(gòu)病種分值總和占全市分值比為基礎,結(jié)合上年度醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果、收治患者難度(CMI)等情況,合理制定各醫(yī)療機構(gòu)病種分值總量控制目標和全市分值總量,報市人社部門、財政部門審核批準后執(zhí)行。
        第十四條 各級醫(yī)療機構(gòu)分值控制目標由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本縣區(qū)實際情況制定,各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照各級核準分值進行結(jié)算。


        第三章 結(jié)算分值

         
        第十五條 因醫(yī)療技術發(fā)展、新藥使用、物價調(diào)整等原因,導致部分病種醫(yī)療費用明顯變化時,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家論證調(diào)整病種分值,報市人力資源社會保障局、市財政局等有關部門批準后執(zhí)行。
        第十六條 市人力資源社會保障局、市財政局等有關部門按照不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基金平均支出比例關系確定醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整或者運行過程中出現(xiàn)等級系數(shù)偏差過大的情形時,市人力資源社會保障局、市財政局等有關部門根據(jù)當年和前兩年運行數(shù)據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)進行調(diào)整。
        第十七條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度分值目標合理估算年度預算分值單價,經(jīng)市人社部門審核后,報財政部門審批。
        第十八條 對于因病情危重、治療復雜、長期住院等導致實際墊付額超過分值結(jié)算額2.5倍及以上的超額病例,以其墊付額為基礎計算核定其分值,公式為:超額病例分值=(墊付額÷病種分值預結(jié)算額-2.5+1)×該病種分值。
        對于因低標準入院、治療中斷等原因?qū)е聦嶋H墊付額小于分值結(jié)算額0.4倍的低額病例,以其墊付額為基礎計算核定其分值,公式為: 低額病例分值=(墊付費用÷該病種分值預結(jié)算額×(1-0.4+墊付費用÷該病種分值預結(jié)算額))×該病種分值。
        病種分值預結(jié)算額=該病種分值×年度預算分值單價×醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)×待遇系數(shù)(職工);
        第十九條 未公布分值病例以其墊付額為基礎計算核定其分值,公式為:未公布分值病例分值=墊付額÷上年度分值單價。醫(yī)療機構(gòu)因過度醫(yī)療造成大額特殊病例的或故意不對應病種分值的,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按應對應分值的80%予以結(jié)算。
        第二十條 市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算期內(nèi)收治的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民病種分值總和以及相應的等級系數(shù),按季度計算醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算分值。
         
        第四章 季度預結(jié)算和按季撥付
         
        第二十一條 病種分值結(jié)算費用實行按季撥付。每年第一季度,各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向同級財政部門申請結(jié)算上年病種分值年度費用及預結(jié)本季度病種分值費用。結(jié)算上年病種分值年度費用,依據(jù)上年考核后的全年分值總量結(jié)合預算調(diào)整后可用于病種分值的可支配資金確定全年分值單價,并根據(jù)上年預撥情況進行結(jié)算。預結(jié)第一季度費用依據(jù)上年年度分值單價和本季度各醫(yī)療機構(gòu)病種分值目標控制任務結(jié)算,各級社保經(jīng)辦機構(gòu)提供各醫(yī)療機構(gòu)病種分值年度結(jié)算及季度預結(jié)相關撥款依據(jù),同級財政部門依據(jù)預算和結(jié)算情況撥付資金。
        其他季度依據(jù)上一季度季度分值總量和分值單價,預結(jié)本季度各醫(yī)療機構(gòu)病種分值結(jié)算費用,財政部門根據(jù)預算進度,結(jié)合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的季度預結(jié)情況撥付。
        第二十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到季度撥款后,按照季度預結(jié)情況及時撥付到各相關醫(yī)療機構(gòu),并按實際撥付數(shù)反映支出,不得列入往來款項。
        第二十三條 各醫(yī)療機構(gòu)應于患者出院結(jié)算3日內(nèi)上傳出院第一診斷(主要診斷),并于每季度前10個工作日內(nèi),將上季度出院的參保職工和參保居民結(jié)算資料按參保地分別報市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算時間以參保人在醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算時間為準。
        第二十四條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度根據(jù)全市可用于分配的城鄉(xiāng)居民病種分值結(jié)算資金和各醫(yī)療機構(gòu)居民病種結(jié)算分值總和,計算當季度分值單價,城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民實行同分同價。
        季度分值單價=全市季度可用于分配的城鄉(xiāng)居民病種分值結(jié)算資金÷季度居民病種分值總和。
        第二十五條 季度住院預算支出額大于醫(yī)療機構(gòu)實際墊付額時,按實際墊付額計算分值單價;季度住院預算支出額小于醫(yī)療機構(gòu)實際墊付額時,按季度住院預算支出額計算季度分值單價,年度結(jié)算時統(tǒng)算。
        第二十六條   城鎮(zhèn)職工住院費用按照病種分值結(jié)算時,根據(jù)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的待遇差別和醫(yī)療需求差別,按照醫(yī)療機構(gòu)的級別乘以相應的待遇系數(shù)。每年年度結(jié)算時,為保障基金合理利用,市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基金收支情況,合理測算城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇系數(shù),經(jīng)市人社部門審核后,報同級財政部門審批。
        第二十七條   市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照預算進度,結(jié)合季度分值單價和各醫(yī)療機構(gòu)季度分值總和計算情況,與各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
        第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)季度按分值預結(jié)算額=各醫(yī)療機構(gòu)季度居民病種結(jié)算分值總和×等級系數(shù)×當季分值單價+各醫(yī)療機構(gòu)季度職工病種結(jié)算分值總和×等級系數(shù)×當季分值單價×待遇系數(shù)。
        醫(yī)療機構(gòu)季度按分值預結(jié)算額大于醫(yī)療機構(gòu)季度實際墊付額時,按醫(yī)療機構(gòu)季度實際墊付額撥付醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)療機構(gòu)季度按分值預結(jié)算額小于醫(yī)療機構(gòu)季度實際墊付額時,按醫(yī)療機構(gòu)季度按分值預結(jié)算額撥付醫(yī)療機構(gòu)。
         
        第五章 年度結(jié)算
         
        第二十九條 年度結(jié)算時,按照各醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量與控制目標的關系,核加(減)其結(jié)算分值總量。結(jié)算時間以參保人在醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算時間為準,年度周期為每年1月1日至當年12月31日。
        第三十條 醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量小于控制目標70%的,按實際分值總量進行結(jié)算。
        控制目標×70%≤醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量<控制目標×80%的,結(jié)算分值總量=醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量+(控制目標-醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量)×20%;
        控制目標×80%≤醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量<控制目標×90%的,結(jié)算分值總量=醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量+(控制目標-醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量)×10%;
        控制目標×90%≤醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量<控制目標×100%的,結(jié)算分值總量=醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量+(控制目標-醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量)×5%;
        控制目標×100%≤醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量<控制目標×110%的,結(jié)算分值總量=控制目標+(醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量-控制目標)×60%;
        控制目標×110%≤醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量<控制目標×120%的,結(jié)算分值總量=控制目標+控制目標×10%×60%+(醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量-控制目標×110%)×50%;
        控制目標×120%≤醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量的<控制目標×130%的,結(jié)算分值總量=控制目標+控制目標×10%×60%+控制目標×10%×50%+(醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量-控制目標×120%)×40%;
        控制目標×130%≤醫(yī)療機構(gòu)實際分值總量,超過控制目標30%以上部分,每增長10%的部分按10%比例遞減折分。
        市人社局、市財政局根據(jù)具體運行情況,適時調(diào)整分值折算比例。
        第三十一條 年度末,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與人社部門、財政部門對各醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核。人社部門、財政部門依據(jù)考核結(jié)果確定考核系數(shù)。次年1月份,根據(jù)病種結(jié)算分值及年度考核情況對醫(yī)療機構(gòu)進行年度結(jié)算。
        第三十二條 城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工年度分值結(jié)算分別按照以下公式計算:
        年度分值單價=全市居民年度病種分值結(jié)算支出總額÷當年度全市居民病種分值總和。
        醫(yī)療機構(gòu)居民年度分值結(jié)算額=年度分值單價×該醫(yī)療機構(gòu)年度居民病種結(jié)算分值總和×等級系數(shù)×〔1-10%×(1-年度考核系數(shù))〕
        醫(yī)療機構(gòu)職工年度分值結(jié)算額=年度分值單價×該醫(yī)療機構(gòu)年度職工病種結(jié)算分值總和×等級系數(shù)×待遇系數(shù)×〔1-10%×(1-年度考核系數(shù))〕
        第三十三條 年度分值結(jié)算額(包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民)小于該醫(yī)療機構(gòu)年度實際墊付額時,按年度分值結(jié)算額進行結(jié)算;年度分值結(jié)算額大于該醫(yī)療機構(gòu)年度實際墊付額時,按不大于實際墊付額的105%且不超過年度分值結(jié)算支出額進行結(jié)算。
         
        第六章 監(jiān)督管理
         
        第三十四條 各醫(yī)療機構(gòu)應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療原則,嚴格執(zhí)行首診負責制和出、入院及轉(zhuǎn)院標準,不得分解住院、掛床住院或?qū)⒉环先?、出院條件的參保人住院或提前出院,不得轉(zhuǎn)嫁參保人住院期間的醫(yī)療費用。對經(jīng)查實違反相關規(guī)定的,按相關規(guī)定處理后,計入年度考核結(jié)果。
        第三十五條 各醫(yī)療機構(gòu)應嚴格控制參保人個人全額自費(目錄外費用)負擔比例和轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例,對于目錄外藥品、診療項目及限價的高值耗材的名稱、數(shù)量等詳細情況應當明確告知參保人并經(jīng)其簽字同意后方可使用。高值耗材的報銷按照限價規(guī)定執(zhí)行。
        社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期公布各醫(yī)療機構(gòu)的個人全額自費(目錄外費用)負擔比例情況并納入年度考核項目。各醫(yī)療機構(gòu)的個人全額自費(目錄外費用)負擔比例與病種分值結(jié)算資金掛鉤。
        第三十六條 各醫(yī)療機構(gòu)應嚴格控制檢查項目、檢查次數(shù)及使用目錄外藥品。檢查費用依據(jù)檢查陽性比率等因素確定合理性。各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期公布各醫(yī)療機構(gòu)的檢查費用比例、目錄外用藥比例并納入年度考核項目。各醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)不按規(guī)定墊支費用,不退患者押金,住院費用不聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情形的,視情節(jié)輕重扣減相應病種分值結(jié)算資金。
        第三十七條 各醫(yī)療機構(gòu)應按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求,及時做好本院信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)對接工作,及時、規(guī)范、完整、準確地向基本醫(yī)療保險結(jié)算信息網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳參保職工和參保居民的就醫(yī)信息,作為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)年初撥款、費用審核、季度預結(jié)、年度結(jié)算、年度考核及調(diào)整分值、系數(shù)等的數(shù)據(jù)依據(jù)。未按要求實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接的醫(yī)療機構(gòu),將按照規(guī)定解除服務協(xié)議。
        第三十八條 完善病種分值對照誠信機制。各醫(yī)療機構(gòu)應按照國際疾病分類(ICD-10)標準,規(guī)范、準確地向基本醫(yī)療保險結(jié)算信息網(wǎng)絡系統(tǒng)上傳出院第一診斷(主要診斷),發(fā)現(xiàn)診斷升級和高套分值的,結(jié)算時按照相關文件進行處理。
        第三十九條 完善醫(yī)療機構(gòu)互審制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織部分醫(yī)療機構(gòu)人員,對各醫(yī)療機構(gòu)上報的結(jié)算資料進行互審,重點審核因病情危重、治療復雜、長期住院、未公布分值等折算分值的病例,對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費、不合理施治產(chǎn)生的費用,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)扣減相應分值。
        第四十條 完善醫(yī)療機構(gòu)分值獎勵機制,審核方發(fā)現(xiàn)被審方有上述違規(guī)病例的,并查證屬實的,對審核方所在的醫(yī)療機構(gòu)給予分值獎勵,所需分值從被審方所扣分值中安排。
        第四十一條 完善醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度。完善與按病種分值結(jié)算辦法相配套的年度考核辦法,采取定期考評與日常稽查相結(jié)合的形式,通過住院管理、醫(yī)療機構(gòu)互審、日?;?、舉報投訴處理、參保人員滿意度調(diào)查等多項指標,對醫(yī)療機構(gòu)全年的醫(yī)療保險工作進行客觀、公正、全面的考核評價,科學確定醫(yī)療機構(gòu)年度考核系數(shù)。
        第四十二條 人力資源社會保障部門及其所轄社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員,在按病種分值結(jié)算管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
         
        第七章 附 則
         
        第四十三條 本辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局、市物價局根據(jù)施行情況適時修訂和補充。
        第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局、市物價局負責解釋。

        第四十五條 本辦法自2018年8月6日起施行,有效期至2022年12月31日?!稏|營市基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算暫行辦法》(東人社字〔2015〕6號)同時廢止。 

        (轉(zhuǎn)自東營市人力資源和社會保障局官網(wǎng))

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